Prénom

Nom de famille

Téléphone

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Question 1 *

J’ai peur de ne pas réussir à perdre du poids, peur de commencer un régime et d’échouer. Je ne crois pas en mes capacités à réussir.

Oui

Non

Question 2 *

Je n’aime pas mon corps, j’ai honte de mon apparence.

Oui

Non

Question 3 *

Je voudrais redevenir beau (belle), mince comme avant. Je suis dans une tristesse nostalgique.

Oui

Non

Question 4 *

Lorsque je ne suis pas très bien émotionnellement, je mange n’importe comment. La nourriture devient pour moi une source d’apaisement.

Oui

Non

Question 5 *

J’ai déjà fait plein de régimes et j’ai repris du poids après, voir plus. Je m’entête à continuer ainsi !

Oui

Non

Question 6 *

Je grignote toute la journée, je ne ressens pas de véritable faim, manger apaise mon inquiétude, mes angoisses car je suis soucieux(se) pour mon entourage.

Oui

Non

Question 7 *

Je n’aime pas mon corps, parce que je ne m’aime pas moi-même, j’ai une faible estime de moi.

Oui

Non

Question 8 *

Je suis totalement démoralisé(e), quand je fais un écart ou que je reprends quelques kilos. Je culpabilise quand je ne respecte pas le mode d’alimentation que je me suis imposé(e).

Oui

Non

Question 9 *

J’ai des pulsions d’auto-punition, je mange quand je m’en veux.

Oui

Non

Question 10 *

Je me plains que je suis gros(se), je ne me sens pas responsable de ma prise de poids, c’est la faute des autres, de la ménopause, de la thyroïde,...

Oui

Non

Question 11 *

Je me laisse aller à prendre quelques kilos, je suis résigné(e).

Oui

Non

Question 12 *

J’ai un besoin « violent » irrépressible de manger, c’est plus fort que moi.

Oui

Non

Question 13 *

Je me sens inutile, incompris(e) et en manque d’amour, alors en cachette je me console avec des douceurs.

Oui

Non

Question 14 *

Bon c’est décidé, lundi je m’y mets sérieusement et je mange équilibré. Et finalement, je ne fais rien du tout. Je remets à la semaine prochaine.

Oui

Non

Question 15 *

Je ne me sens pas bien dans ma peau, je n’aime pas me regarder dans la glace. Le plus moche c’est bien tout ce « gras ».

Oui

Non

Question 16 *

Je ne sais pas dire NON, on me propose de me resservir, je dis OUI même si je n’ai pas faim.

Oui

Non

Question 17 *

J’ai bien conscience que cela a un rapport avec un vide affectif. Je suis seul, mes enfants sont grands.

Oui

Non

Question 18 *

Je suis impatient(e), de perdre du poids lorsque je fais un régime, donc au final je mange pour me sentir mieux.

Oui

Non

Question 19 *

Je suis très facilement contrarié(e), j’ai une tendance à être jaloux(se), en colère. Je me sens frustré(e) psychologiquement, alors je mange pour m’apaiser.

Oui

Non

Question 20 *

Je sais bien que manger n’est pas bon pour moi, mais je craque quand même et je n’arrive pas à m’arrêter.

Oui

Non

Question 21 *

J’ai l’impression que je ne peux plus rien faire pour changer ce problème de poids, je suis résigné(e), il n’y a rien à faire.

Oui

Non

Question 22 *

J’ai la sensation que ma vie est vide de sens, rien ne m’intéresse, mon quotidien n’est plus que routine. Cette mélancolie m’amène à des écarts alimentaires, je me laisse aller.

Oui

Non

Question 23 *

Je ne prends pas soin de moi, les autres prennent toute la place. Je n’ai pas le temps de faire du sport, de bien manger,….

Oui

Non

Question 24 *

Je suis un(e) éternel(le) impatient(e), je veux tout faire vite. Pour plus de rapidité et de facilité, je me jette sur les plats industriels.

Oui

Non

Question 25 *

Lorsque je fais un régime, j’ai tendance à baisser les bras à la moindre difficulté. Mon poids stagne durant quelques jours et je deviens défaitiste. Je mange pour calmer cette angoisse : je rentre dans un cercle vicieux.

Oui

Non

Renseignements complémentaires.

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Oui